31.女，60岁。近1个月来失眠，入睡困难，感到孤独没有人关心，兴趣少，可能的诊断是
A.帕金森病
B.呼吸睡眠障碍
C.失眠症
D.抑郁症
E.老年性痴呆
答案：E
答案解析：老年性痴呆现改称为阿尔茨海默病，是老年期最常见的痴呆类型。临床表现主要为记忆障碍、视空间障碍人格障碍等，患者还会因为记忆障碍等原因而表现出烦躁、焦虑、忧虑的表现， 使得患者失眠，与亲人朋友沟通障碍而感到孤独、失去兴趣。本例患者老年女性， 近1个月来失眠，入睡困难，感到孤独没有人关心，兴趣少，可诊断为老年性痴呆（ 现称为阿尔茨海默病）。帕金森病会有典型的静止性震颤、运动迟缓、肌强直和姿势平衡障碍表现。呼吸睡眠障碍会有睡眠中呼吸暂停现象。失眠症会有入睡困难、梦中惊醒等症状，临床症状以失眠为主，一般无孤独感。抑郁症常见于青中年患者，多由压力大、家庭、生活等因素引起，表现为情感低落、容易躁狂，甚至有自杀的意图。
32.男患者，50岁。突发头痛，呕吐，体温40度，伴躁动，2日后频繁癫痫发作，昏迷，3日后死亡，病理检查脑实质内出血性坏死，细胞核内包涵体，该病为
A.腺病毒性脑炎
B.巨细胞病毒性脑炎
C.急性播散性脑脊髓炎
D.带状疱疹病毒性脑炎
E.单纯疱疹病毒性脑炎
答案：E
答案解析：患者老年男性，突发头痛，呕吐，体温40度，伴躁动，2日后频繁癫痫发作，昏迷，3日后死亡，病理检查脑实质内出血性坏死，细胞核内包涵体。根据病史特点，应诊断为单纯疱疹病毒性脑炎。腺病毒性脑炎一般经呼吸系统感染，常有肺部感染病史且肺部体征明显。巨细胞病毒性脑炎主要见于艾滋病等免疫缺陷或长期使用免疫抑制剂的患者，病程较慢。急性播散性脑脊炎多在感染或疫苗接种后急性发病，癫痫发作少见，还会出现脊髓受损的症状和体征。带状疱疹病毒性脑炎患者多有胸腰部带状疱疹的病史，会有精神异常及局灶性神经功能缺失体征，头颅CT无出血性坏死的表现，且病变程度相对较轻，预后较好。
33.病毒性脑炎脑脊液的特点是
A.白细胞数（50-200） x10^6/L， 糖量减少，氯化物下降，蛋白量增多
B.白细胞数< 10x10^6/L，糖量正常，氯化物正常，蛋白量降低
C.白细胞数< 10x10^6/L，糖量正常，氯化物降低，蛋白量增多
D.白细胞数（50~ 200） x10^6/L，糖量正常，氯化物正常，蛋白量增多
E.白细胞数>1000x10^6/L，糖量减少，氯化物稍降低，蛋白量降低
答案：D
答案解析：病毒性脑膜炎是一组由各种病毒感染引起的脑膜急性炎症性疾病，临床以发热、头痛和脑膜刺激征为主要表现，本病大多呈良性过程。脑脊液的特点为压力正常或增高，白细胞数正常或增高，可达（ 10-1000）x10^6/L，糖量正常，氯化物正常，蛋白量轻度增多。细菌性脑膜炎时，白细胞数明显增加，蛋白质升高，糖含量下降，氯化物降低。
34.以下疾病中，易侵犯颅神经，尤其是面神经的是
A.结核性脑膜炎
B.中毒性脑病
C.病毒性脑病
D.隐球菌性脑膜炎
E.化脓性脑膜炎
答案：A
答案解析：结核性脑膜炎是由结核杆菌弓起的脑膜和脊膜的非化脓性炎症，因软脑膜上的结核结节破溃，结核性渗出物（纤维蛋白多）扩散于蛛网膜下腔，炎症渗出物的刺激、粘连、压迫，可导致脑神经损害，以动眼、外展、面和视神经最易受累，表现为视力减退、复视和面神经麻痹。中毒性脑病系指毒物引起的中枢神经系统的器质性疾病，有头疼、头晕、恶心、呕吐等症状，治疗只需针对脑水肿和缺氧。病毒性脑病常有病毒感染的前驱症状（发热、咳嗽、腹泻、皮疹等），且常常有明确的神经损害定位症状（如偏瘫、偏盲、失语、共济失调等）和颅内高压症状（头疼、呕吐、颈项强直等）。隐球菌性脑膜炎的临床表现与结核性脑膜炎相似，临床常常误诊，但发病率较低，确诊依赖于脑脊液墨汁染色。化脓性脑膜炎主要表现为细菌感染症状（ 高热、寒战、咳嗽、皮疹等）、脑膜刺激征、颅内高压症状等。
35.结核性脑膜炎，抗结核强化治疗阶段应选择
A.异烟肼+利福平+吡嗪酰胺
B.异烟肼+利福平+乙胺丁醇
C.异烟肼+利福平+链霉素
D.异烟肼+利福平+链霉素+吡嗪酰胺
E.异烟肼+利福平+链霉素+乙胺丁醇
答案：D
答案解析：异烟肼对细胞内外的结核杆菌均有杀灭作用，无论脑膜有无炎症，均能迅速渗透到脑脊液中。利福平细胞内外的结核杆菌均有杀灭作用，不能通过正常脑膜，可通过部分炎症脑膜，是治疗结脑的常用药物。吡嗪酰胺主要杀灭酸性环境中生长在巨噬细胞内的结核杆菌，能够自由通过正常和炎性脑膜，是治疗结核性脑膜炎的重要抗结核药物。链霉素对吞噬细胞外的结核杆菌有杀灭作用，能够通过部分炎症血脑屏障。乙胺丁醇对结核分枝杆菌只有抑制生长的作用，对静止状态的细菌几乎无影响。综合以上药物特点，抗结核强化治疗阶段应选用异烟肼+利福平+链霉素+吡嗪酰胺联合进行治疗。
36.男，35岁。头痛伴视物模糊3个月，偶伴抽搐，曾在大便中发现带状节片。为明确诊断，最重要的检查是
A.头颅X线片
B.腰穿脑脊液检查
C.脑室造影
D.脑电图检查
E.头颅MRI
答案：E
答案解析：患者初步诊断为脑囊尾蚴病，为明确诊断，最重要的检查是颅脑MRI，可观察到囊虫数量、大小及感染部位。头颅X线片对头颅骨病变诊断价值较大，对脑实质的病变诊断效果不明显。脑囊虫病患者的腰穿脑脊液检查无特异性，可能正常或淋巴细胞数增多和压力升高，蛋白含量正常或轻度升高，糖、氯化物正常，无诊断意义。脑室造影主要用于观察脑室情况，且有放射性。脑电图检查主要用于观察脑生物电情况，对癫痫有诊断意义。
37.男，70岁。右侧肢体动作迟缓伴震颤半年。查体：右侧肢体静止性震颤，肌张力齿轮样增高。病变可能的部位是
A.大脑皮质
B.黑质
C.小脑
D.内囊
E.脑桥
答案：B
答案解析：本例患者老年男性，右侧肢体动作迟缓伴震颤半年。查体： 右侧肢体静止性震颤，肌张力齿轮样增高（肌强直），可诊断为帕金森病，帕金森病的主要病理改变是黑质-纹状体多巴胺能通路变性，故该患者病变可能的部位是黑质。大脑皮质损害表现为皮质反应区相应部位的功能障碍。小脑病损主要表现为共济失调。内囊损害表现为偏瘫、偏身感觉障碍及偏盲等“三偏”综合征。脑桥病损可出现眼球不能外展、眩晕、呕吐、面肌麻痹、偏瘫等一系列症状 。
38.用左旋多巴或M受体阻断剂治疗震颤麻痹（帕金森病），不能缓解的症状是
A.肌肉强直
B.随意运动减少
C.动作缓慢
D.面部表情呆板
E.静止性震颤
答案：E
答案解析：帕金森病病理改变为黑质多巴胺能神经元显著变性丢失、黑质-纹状体多巴胺能通路变性，导致纹状体多巴胺递质水平显著降低，多巴胺对乙酰胆碱（ACh）的拮抗作用减弱，造成ACh系统功能相对亢进，从而表现出肌肉强直、随意运动减少等症状肌肉强直又可导致面部表情呆板及动作缓慢，可以用左旋多巴增加纹状体中多巴的量来拮抗ACh或直接用M受体阻滞剂阻止ACh与M受体的结合来达到治疗的目的。丘脑外侧腹核等结构功能异常是导致静止性震颤的原因，因此用左旋多巴或M受体阻断剂治疗不能缓解。
39.男，10岁。上课时突然见讲台上老师变成“数寸长短的小人”，约5~ 10秒后此现象消失。伴随不自主发笑，事后不能回忆发笑之事。3周内反复发作9次。查体和头颅MRI未见异常。可能的癫痫发作类型是
A.单纯运动性发作
B.单纯部分性发作
C.复杂部分性发作
D.单纯感觉性发作
E.失神发作
答案：C
答案解析：患者10岁儿童，上课时突然见讲台上老师变成“数寸长短的小人”（错觉），约5-10秒后此现象消失，伴随不自主发笑（无名欣快），事后不能回忆发笑之事（意识障碍） 。3周内反复发作9次，查体和头颅MRI未见异常（无器质性疾病），可能的癫痫发作类型是复杂部分性发作。单纯部分性发作分为四型，均无意识障碍。其中单纯运动性发作主要表现为肢体或面部等处的不自主抽动。单纯感觉性发作主要表现为肢体麻木感和针刺感等症状。失神发作会有突然意识丧失、呼之不应、双眼茫然凝视等症状。
40.治疗典型失神发作的首选药物是
A.托吡酯
B.卡马西平
C.乙琥胺
D.左乙拉西坦
E.氯硝西泮
答案：C
答案解析：失神发作分典型和不典型失神发作，典型失神发作的首选药物为乙琥胺。托吡酯可用于偏头痛的预防性治疗，也可作为新型抗癫痫药物，用于难治性部分性发作及继发全面强直-阵挛发作的附加或单药治疗。卡马西平是部分性发作的首选，可加重失神和肌阵挛发作。左乙拉西坦为新型抗癫痫药，用于治疗部分性发作伴或不伴继发全面强直-阵挛发作的治疗。氯硝西泮常用作辅助用药。
责任编辑：尚宏
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